Você entregou os laudos, o médico já indicou a cirurgia, e agora vem o silêncio.
Não veio um “não” por escrito, só demora. Se você acha que esse silêncio é neutro, tem uma notícia: para a lei, ele já conta como recusa. E a recusa, na maioria dos casos, não tem a última palavra.
O prazo que poucos conhecem
Vamos direto ao número que muda tudo. Desde julho de 2025, a Resolução Normativa 623/2024 da ANS reduziu para 10 dias úteis o prazo máximo para a operadora responder a pedidos de procedimentos de alta complexidade, como cirurgias. Esse prazo começa a contar a partir do fornecimento do protocolo de atendimento, que a operadora é obrigada a gerar logo no início da solicitação. E aqui está o ponto que a maioria dos pacientes desconhece: se o prazo passa e a operadora simplesmente não responde, esse silêncio já equivale a uma negativa. Você não precisa esperar indefinidamente por uma resposta formal para agir. A inércia da operadora já é, ela mesma, a recusa.
Urgência e emergência têm um prazo ainda menor
Se o seu caso envolve risco à vida ou à integridade física, a régua é outra, e bem mais curta. A Lei 9.656/98, no artigo 12, inciso V, alínea “c”, estabelece que em casos de urgência e emergência o prazo de carência contratual é de apenas 24 horas, e a operadora deve autorizar imediatamente os serviços necessários. Isso vale mesmo para quem está no início do contrato, ainda dentro do período normal de carência. A Súmula 597 do STJ reforça esse entendimento: negar cobertura de urgência ou emergência sob a alegação de carência contratual, além do prazo de 24 horas previsto em lei, é conduta abusiva. Quem está diante de um quadro grave não pode ser deixado esperando dias por uma resposta.
As cinco regras que a operadora precisa seguir para negar por causa do “rol”
Este é o ponto mais técnico do artigo, e também o mais poderoso a seu favor. Em março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema 1.316 e fixou balizas claras, alinhadas ao que o STF já havia decidido na ADI 7.265, sobre quando a Justiça pode obrigar a cobertura de procedimentos fora do chamado rol da ANS, a lista oficial de procedimentos mínimos obrigatórios. Para isso, cinco condições precisam estar presentes: a existência de prescrição de um médico assistente habilitado; a demonstração de que não existe, no próprio rol, tratamento substituto igualmente eficaz e seguro para aquele caso; que o produto ou dispositivo tenha registro ativo na Anvisa; que a eficácia esteja amparada em evidências científicas de alto grau; e, por fim, que as regras da Lei 14.454/2022 se apliquem mesmo a contratos assinados antes dela existir. Se o seu caso preenche esses cinco pontos, a negativa baseada em “não estar no rol” perde força considerável.
Um detalhe que muda o resultado: o motivo da negativa
Aqui está algo que a maioria dos pacientes não sabe, e que pode custar caro se ignorado. A operadora é obrigada, pela Resolução Normativa 395/2016 da ANS, a formalizar a negativa por escrito, com justificativa clara e específica, apontando a cláusula contratual ou o dispositivo legal usado como base. Negativas verbais, vagas ou genéricas, do tipo “não está previsto”, sem citar exatamente onde e por quê, são consideradas abusivas por si só. Guardar essa negativa por escrito não é só uma formalidade: é a peça central de qualquer ação judicial futura, porque mostra exatamente o argumento que você vai precisar derrubar.
O papel de um aliado técnico que poucos conhecem: o NATJUS
Este é um recurso pouco divulgado, mas que fortalece bastante o seu caso diante do juiz. O NATJUS é o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, formado por profissionais de saúde que emitem pareceres técnicos independentes sobre a necessidade e a adequação científica de um tratamento pedido na Justiça. Quando a petição inicial de uma ação contra o plano de saúde vem instruída com um parecer favorável do NATJUS, isso costuma pesar muito na decisão do juiz, inclusive para conceder liminares que obrigam a operadora a autorizar e custear o procedimento de imediato, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
Fez particular para não esperar? Você ainda pode ser ressarcido
Muita gente, diante da urgência e do medo, acaba pagando o procedimento do próprio bolso para não perder a janela de tratamento. Isso não significa abrir mão do direito de cobrar depois. O STJ já decidiu que, mesmo quando o consumidor realiza a cirurgia fora da rede credenciada por conta da negativa indevida, ele pode buscar o ressarcimento das despesas. Vale um alerta realista: em alguns julgados, esse ressarcimento fica limitado aos valores da tabela de preços praticada pelo próprio plano, e não necessariamente ao valor integral cobrado por um hospital de altíssimo custo escolhido livremente. Por isso, sempre que for possível aguardar, buscar a via judicial antes de pagar por conta própria tende a garantir uma cobertura mais completa.
O prazo para você entrar com a ação
Por fim, um ponto prático que organiza o tempo da sua decisão. O prazo prescricional para buscar reparação contra o plano de saúde é de 5 anos, conforme o artigo 27 do Código de Defesa do Consumidor. Isso dá fôlego para organizar a documentação com calma em casos já resolvidos no passado. Mas, para tratamentos de saúde em curso, a recomendação é sempre agir o mais rápido possível, porque o tempo, aqui, não é só uma questão jurídica: quadros clínicos evoluem, janelas de tratamento se fecham, e a urgência médica não espera a urgência processual.
O que fazer diante de uma negativa
Organize-se nas primeiras 48 a 72 horas, porque esse é o período mais decisivo. Exija a negativa por escrito, com justificativa específica, e não aceite apenas uma resposta verbal por telefone. Reúna o relatório médico completo, que demonstre a necessidade e a urgência do procedimento. Registre uma Notificação de Intermediação Preliminar junto à ANS, que muitas vezes já resolve o caso pela via administrativa. Em paralelo, avalie com um advogado a via judicial com pedido de tutela de urgência, especialmente se o prazo de resposta da operadora já se esgotou. As duas frentes, administrativa e judicial, podem caminhar ao mesmo tempo: uma pressiona, a outra garante.
Conclusão
O plano de saúde tem prazos claros para responder, seja em 24 horas nos casos de urgência, seja em 10 dias úteis nos procedimentos de alta complexidade, e o silêncio dentro desse período já conta como recusa. Negativas verbais ou genéricas são abusivas, e mesmo pedidos fora do rol da ANS podem ser exigidos quando preenchem os critérios técnicos que o STJ já definiu. Se você está diante de uma cirurgia negada, ou de uma operadora que simplesmente não responde, não espere passivamente. Reúna a documentação e consulte um advogado de confiança o quanto antes. Em saúde, tempo perdido não se recupera depois.
Conteúdo informativo produzido por Fontes de Mello & Mendonça, Advogados Associados. Este texto não substitui a análise individual do seu caso.
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